小儿哮喘治疗5大误区

传统上认为“名医不治喘，治喘必丢脸”，也就是说“哮喘是一种难治之症”。目前，国际上经过20余年的研究证明，哮喘能治了，但并非短期就能治好。一个疗程至少要坚持一年，才有根治的可能性。少数病程长，病情重的患儿疗程还要延长些。但是有些家长急于求成，总是期望哮喘能像感冒那样随便吃几天药就能根治；或者不愿意让孩子使用激素类气雾剂，认为有副作用，却愿意让孩子服用一些抗生素进行所谓的“抗感染”；还有的家长不按照医嘱，随便停药或加药。这些都是哮喘治疗的极大的忌讳，希望大家能纠正这些错误的观点，否则对孩子的病情有百害而无一利，对孩子的身体造成更大的伤害。

误区1：混淆“哮喘”和“感冒”、“气管炎”

其实，感冒是上呼吸道感染的俗称。有流涕、打喷嚏、咳嗽等，与支气管哮喘的前驱症状类似，但哮喘主要与过敏体质、上呼吸道感染和空气污染等有关；感冒只是引起哮喘的外界诱因之一。如果孩子有哮喘家族史，比如：孩子的父母或祖父母、外祖父母患有哮喘，而且孩子本人又有过敏史或反复呼吸道感染，那么他患上哮喘病的几率将高于正常人群。这时一旦他哮喘发作，必须经过正规治疗，才能治愈。 许多家长和一些医师对于反复发作喘息的病儿，常常不愿承认是哮喘而宁愿诊为气管炎、支气管炎或喘息性支气管炎，在临床治疗上大量使用抗生素。抗生素虽可杀细菌但不能消除哮喘的{{BANNED}}反应性炎症，从而延误了早期诊断早期治疗的宝贵时机。

一种病情是：反复咳嗽、痰喘，属于免疫功能低下。可患气管炎、支气管炎、肺炎甚至危及生命，但不会反复出现喘鸣(高音调、笛声)，这是反复呼吸道感染，可用抗生素治疗。

另一种病情是：反复出现典型喘鸣音，大部分病儿发作时无感染征象(不发烧，咽不红，无黄痰，白血球不高等)，常多伴有哮喘家族史和个人过敏史(湿疹，过敏性鼻炎，荨麻疹等)，这种情况属于典型哮喘，而不管其年龄大小，需要用抗哮喘药治疗

误区2：激素影响生长发育，副作用大

有一些家长一直认为：治疗哮喘最好别用激素，否则容易产生副作用，比如：发胖、影响生长发育等。 目前治疗哮喘一般采用止喘、抗炎、抗过敏，提高机体免疫力等。而糖皮质激素类药是控制气道慢性炎症最重要的药物。尤其在哮喘的缓解期，更需坚持使用此类药物。在国际哮喘会议上最新推出的《全球哮喘防治的创议》中(简称GINA规范)，采用皮质激素的吸入疗法，每日只用200～400微克(少数病儿用到800微克)，较强的松的剂量缩小100倍，每次用量只相当于1个小米粒的百分之一，微乎其微。再者，吸入药物可直达气道的靶细胞，起效快速，全身吸收甚少，即使吸收一部分也可在2小时内在肝脏中代谢掉。因此，国际哮喘界一致公认：皮质激素吸入疗法是目前控制慢性哮喘反复发作的最有效药物，应大力推广。经过20多年严格临床研究，激素使用完全不影响孩子最后的身高。至于一些局部的副作用，比如：口腔念珠菌感染、声音嘶哑等，只要使用合理，吸药后立即漱口或使用喷雾器吸入，也可完全避免。 相反，若家长盲目听信传言，在孩子病情稍有好转，就自作主张随意减量或停止使用激素，不但会导致病情反复发作，还会加重病情。

误区3：哮喘儿不可食用海鲜

不寻找过敏原，只是一味地不让孩子吃鱼虾，非但起不到预防哮喘复发作用，反而会使孩子营养不良，导致体质下降，更易患病。专家介绍：对有过敏体质的哮喘儿童来说，首先应到医院积极查找引发孩子哮喘发作的过敏原，比如：食物、动物皮毛、药物等。一旦明确患儿对某些食物或物品过敏，就要积极避免再次接触，以免加重过敏状态。而对于某些难以避免接触的过敏原，比如：尘螨等，则可接受系统性脱敏治疗，让孩子们不再“怕”它们。

误区4：患儿不“喘”可停药

很多家长在孩子哮喘发作时特别紧张，积极就医。而一旦病情控制进入哮喘缓解期后，就会放松警惕，甚至认为只要“不喘”就是好了，就不必再吃药了。

其实，在接受治疗一段时间后，即使孩子病情稳定，家长也要带孩子上医院随访。医生会根据病情，重新评估并制定下一步治疗方案。大多数的哮喘患儿在症状出现以前，会有某些征兆。比如：咳嗽、连续打喷嚏、头痛、不明原因的胸闷等。此外某些便携式的肺功能仪，也能帮助家长判断孩子的健康状况。若此时孩子的肺功能明显低于正常水平，则表示患儿有哮喘发作的可能。遇到上述情况，需及时就医，预防用药，避免哮喘急性发作，减少孩子痛苦。

误区5：哮喘儿应少动为宜

有的家长叮嘱孩子既不要上体育课，也不要参与同学间的游戏活动，否则哮喘会复发。

其实，室外运动可促使肺功能发育，增强肺活量和呼吸道防御能力，有许多好处。相反，不“敢”动的孩子体质反而会变弱，病情加重。对于过敏性哮喘患儿，运动前可先预防性用药，即可有效预防哮喘发作。此外，运动前的热身，能使呼吸道对环境的温度和湿度有个逐步适应过程，也可减少哮喘发作。哮喘患儿要选择合适的运动地点和方式，避免在寒冷干燥的环境中运动。吸入的空气越冷、越干燥，就越容易诱发哮喘。此外，运动要根据患儿具体情况而定，时间不宜过长。对于活动量大和容易出汗的孩子，更要勤换衣服，防止着凉。

支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病。但目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想。

近日，中华医学会儿科学分会呼吸学组联合《中华儿科杂志》编辑委员会在2008年版指南的基础上，发布了《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》，新版指南发表在近期的《中华儿科杂志》中，小编将指南要点整理如下。

诊  断

一、哮喘诊断标准

哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。

1．反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。

2．发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：

(1)证实存在可逆性气流受限：

①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400 μg)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；

②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%；

(2)支气管激发试验阳性；

(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。

符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。

二、咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断

CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据：

1．咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；

2．临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；

3．抗哮喘药物诊断性治疗有效；

4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；

5．支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%；

6．个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。

以上第1～4项为诊断基本条件。

治  疗

一、防治原则

哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：

(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；

(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。

强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循"评估－调整治疗－监测"的管理循环，直至停药观察

二、长期治疗方案

根据年龄分为≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案和<6岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为5级和4级，从第2级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。

(一)≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案

儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预，后者包括以β2受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物，ICS/LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。

(二)<6岁儿童哮喘的长期治疗方案

对于<6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对大多数患儿*使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，优选考虑增加ICS剂量(双倍低剂量ICS)。无法应用或不愿使用ICS，或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)。

三、临床缓解期的处理

为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。

1．鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。

2．注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。

3．坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。

4．控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%～50%。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月～1年内无症状反复，可考虑停药。有相当比例的<6岁哮喘患儿的症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3～6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。

如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。如仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗症状后可以继续停药观察；非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；当出现严重和(或)频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。FeNO、气道高反应性(AHR)监测等气道炎症和功能评估，对儿童哮喘药物调整和停药评估，分析治疗效果有一定帮助。应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行。

5．根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。

6．并存疾病治疗：半数以上哮喘儿童同时患有变应性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等因素。这些共存疾病和因素可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。对于肥胖的哮喘儿童，建议适当增加体育锻炼，减轻体重。

四、变应原特异性免疫治疗(AIT)

AIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。

AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。

目前我国儿童AIT所应用致敏变应原的类型主要为尘螨，治疗途径包括皮下注射和舌下含服。对符合适应证的哮喘患儿在AIT过程中，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制。

五、急性发作期治疗

哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。应正确指导哮喘患儿和(或)家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效β2受体激动剂，建议使用压力定量气雾剂经储雾罐(单剂给药，连用3剂)或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4 h，应即刻前往医院就诊。

1．氧疗：

有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度在>0.94。

2．吸入速效β2受体激动剂：

是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。

如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。可使用氧驱动(氧气流量6～8 L/min)或空气压缩泵雾化吸入，药物及剂量：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重≤20 kg，每次2.5 mg；体重>20 kg，每次5 mg；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1～4小时重复吸入治疗。

如不具备雾化吸入条件时，可使用压力型定量气雾剂(p*)经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4～10喷(<6岁3～6喷)，用药间隔与雾化吸入方法相同。快速起效的LABA(如福莫特罗)也可在≥6岁哮喘儿童作为缓解药物使用，但需要和ICS联合使用。经吸入速效β2受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿，可静脉应用β2受体激动剂。药物剂量：沙丁胺醇15 μg/kg缓慢静脉注射，持续10 min以上；病情严重需静脉维持时剂量为1～2 μg/(kg?min)[≤5 μg/(kg?min)]。静脉应用β2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。

3．糖皮质激素：

全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4 h即可显效。可选择口服或静脉给药。

药物及剂量：

(1)口服：泼尼松或泼尼松龙1～2 mg/(kg?d)，疗程3～5 d。口服给药效果良好，副作用较小，但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿，可采用静脉途径给药。

(2)静脉：注射甲泼尼龙1～2 mg/(kg?次)或琥珀酸酯化可的松5～10 mg/(kg?次)，根据病情可间隔4～8 h重复使用。若疗程不超过10 d，可无需减量直接停药。

(3)吸入：早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液1 mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8 mg/次，每6～8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。

4．抗胆碱能药物：

短效抗胆碱能药物(SAMA)是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立，尤其是对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。药物剂量：体重≤20 kg，异丙托*铵每次250 μg；体重>20kg，异丙托铵每次500 μg，加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入β2受体激动剂。如果无雾化条件，也可给予SAMA气雾剂吸入治疗。

5．茶碱：

由于茶碱平喘效应弱于SABA，而且治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不*静脉使用茶碱。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用，但治疗时需密切观察，并监测心电图、血药浓度。药物及剂量：茶碱负荷量4～6 mg/kg(≤250 mg)，缓慢静脉滴注20～30 min，继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7～1 mg/(kg?h)，如已用口服茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6～8小时缓慢静脉滴注4～6 mg/kg。

6．经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂。