孕妇补充维生素D可食用牛奶、鸡蛋、海鱼、南瓜、菠菜、胡萝卜等，但多带带补充维生素D对骨骼的作用较小，因此建议食用孕妇专用的钙镁D，其能够促进机体对钙的吸收，为胎儿的骨骼发育提供营养，预防婴儿先天性喉软骨软化症。具体效果，可进入产品专区查看用户使用评价：

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维生素D及其类似物在防治CKD者糖皮质激素所致骨质疏松（GIOP）、甲状旁腺切除术后、血液透析者的SHPT中如何使用呢，使用需注意些什么呢？

维生素D及其类似物临床可广泛用于慢性肾脏病（CKD）者的治疗，大多数CKD者常合并维生素不足（25羟维生素D<75nmol/L），几乎所有的继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）者存在维生素D不足。那么，维生素D及其类似物在防治CKD者糖皮质激素所致骨质疏松（GIOP）、甲状旁腺切除术后、血液透析者的SHPT中如何使用呢，使用需注意些什么呢？

一．维生素D及其类似物在慢性肾脏病中的使用

维生素D及其类似物为一种类固醇激素，包括普通维生素D和活化维生素D。普通维生素D主要有维生素D2、维生素D3；活化维生素D主要有骨化二醇、α-骨化醇、骨化三醇、多西骨化醇、帕立骨化醇、马沙骨化醇等，其中活性维生素D（VDRA/维生素D受体激动剂）包括骨化三醇、帕立骨化醇和马沙骨化醇等有完全生物学活性，其根据对不同器官VDR的亲和力差异，可分为选择性VDRA（帕立骨化醇、马沙骨化醇）和非选择性VDRA（骨化三醇）。

维生素D及其类似物的分类

分类

药物

特点

普通维生素D

维生素D2、维生素D3

①普通维生素D经肝脏、肾脏代谢活化成1，25-（OH）2D3才有生物学活性。其对肠道黏膜细胞和甲状旁腺细胞的VDR（维生素D受体）亲和力无明显差别。

②维生素D2对维生素D结合蛋白（VDBP）的亲和力相对较低，其半衰期短，比维生素D3更易耐受药物过量。维生素D3与维生素D2相比，组织清除慢，生物利用度高，建议首选用于维生素D缺乏。

活化维生素D

骨化二醇、α-骨化醇、骨化三醇、多西骨化醇、帕立骨化醇、马沙骨化醇等①骨化二醇无需肝脏代谢活化，但需肾脏1α羟化酶活化后才有生物学活性。α-骨化醇、多西骨化醇无需肾脏代谢活化，但需肝脏25羟化酶活化后才有生物学活性。

②骨化二醇、α-骨化醇、骨化三醇、多西骨化醇，对肠道黏膜细胞和甲状旁腺细胞的VDR亲和力无明显差别。帕立骨化醇、马沙骨化醇对甲状旁腺细胞的VDR亲和力强于肠道黏膜细胞，肠道钙转运作用相对较低，高钙血症的发生率低。帕立骨化醇还有上调甲状旁腺上钙敏感受体（CaSR）表达，增强甲状旁腺细胞对钙离子敏感性的作用，抑制甲状旁腺激素分泌作用强于骨化三醇。

③α-骨化醇升高血钙的作用弱于骨化三醇，半衰期长于骨化三醇，停药后作用消失约需1周。骨化三醇半衰期短，停药后作用消失也较快（2-3d）。

维生素D及其类似物在慢性肾脏病中的使用

疾病

《维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019版）》推荐防治CKD者糖皮质激素所致骨质疏松（GIOP）

①接受糖皮质激素治疗的CKD1-3期者，建议补充钙剂和普通维生素 D，推荐钙剂摄入量1000-1200mg/d，维生素D2/维生素D3摄入600-800U/d，维持血清 25（OH）D水平>75nmol/L。

②接受糖皮质激素治疗、合并低钙血症/PTH升高的CKD3-5期者，建议补充钙剂和骨化三醇（0.25-0.5μg/d）或阿法骨化醇（0.5-1.0μg/d），并监测血钙和PTH水平；如出现高钙血症或PTH低于正常范围，停用活性维生素D。

③防治GIOP首选双膦酸盐类药物。年龄>40岁，或年龄>30岁接受大剂量糖皮质激素（泼尼松≥30mg/d或累积>5g/年）者，应口服双膦酸盐类药物治疗；不宜口服双膦酸盐类药物（如存在合并症、患者偏好、对口服制剂依从性的考虑）时，药物选择的优先次序为静脉滴注双膦酸盐类药物、特立帕肽、地诺单抗；绝经后女性，如存在上述药物禁忌证，可选用雷洛昔芬。

④VDBP（维生素D结合蛋白）随蛋白尿丢失，致血清水平低下，而影响普通维生素D（维生素D2/维生素D3）或 1α-OHD（多西骨化醇、阿法骨化醇）的生物体内转运、活化和代谢，致疗效不佳。有完全活性维生素D（骨化三醇、帕立骨化醇）补充过量，将抑制PTH（甲状旁腺激素）脉冲方式稳定释放，造成骨形成与骨吸收的不平衡，反而加重骨质疏松，故建议监测血清iPTH（全段甲状旁腺激素）水平，低于正常水平者不宜应用或停用。

甲状旁腺切除术后

①甲状旁腺切除术后PTH处于极低水平，骨骼成骨和矿化作用加强，大量钙、磷向骨骼沉积，一过性低钙血症是最常见的术后并发症。

②建议术后当天及1周内至少每日1次检测血钙和血磷，血钙<1.8mmol/L，予静脉补充葡萄糖酸钙；血钙水平1.8-2.1mmol/L，每天补充元素钙1-2g，并用骨化三醇，最大剂量可达4μg/d；血钙≥2.1mmol/L，可逐渐减量骨化三醇和钙剂；当血钙>2.6 mmol/L，钙剂/骨化三醇减半量或停用。当术后PTH<60pg/ml时，为防止进一步抑制PTH分泌，选择先减骨化三醇，再减钙剂。透析者可在术后使用1.75-2.25mmol/L透析液。

血液透析者的SHPT（继发性甲状旁腺功能亢进症）

①轻度SHPT，且PTH水平处于稳定控制状态者，建议采用小剂量活性维生素D（α-骨化醇、骨化三醇、帕立骨化醇等）口服治疗；PTH水平进行性上升，或持续高于300 pg/ml者，可采用间歇口服或静脉冲击治疗，并建议采用有完全活性维生素D（骨化三醇、帕立骨化醇等）间歇静脉给药治疗。血钙水平偏高或有高钙血症风险，或合并血管钙化者，建议采用选择性VDRA（帕立骨化醇、马沙骨化醇）治疗。治疗过程中PTH水平降至目标范围低限以下，或血钙水平持续增高进展至高钙血症，应降低治疗剂量或停用维生素D治疗。

②起始剂量

I小剂量持续口服治疗：适于轻度SHPT或对治疗有良好反应者，常规剂量α-骨化醇0.25-1.0μg/d，骨化三醇0.25-0.5μg/d，帕立骨化醇1μg/d。若PTH水平稳定控制于目标范围内，以持续治疗和定期监测为主；若PTH水平进行性增加或持续高于目标范围上限，考虑转为间歇较大剂量活性维生素D间歇给药治疗。

II间歇口服冲击治疗：小剂量持续口服治疗无效或PTH 中重度升高者，可采用间歇口服冲击治疗，并根据PTH 水平的变化调活性维生素D的剂量。如骨化三醇1-2μg/次或α-骨化醇2-4μg/次，每周2次；帕立骨化醇2-4μg/次，每周3次。

III间歇静脉给药治疗：与口服制剂相比，活性维生素D静脉给药更适于血液透析者，对钙磷在胃肠道的吸收影响小，可在极短时间内达到药物峰浓度，与VDR结合效率更高。静脉给药治疗的起始剂量：iPTH 300-1000pg/ml，骨化三醇1μg/次，每周3次；帕骨化醇5μg/次，每周3次。iPTH 1000-1500 pg/ml，骨化三醇 2μg/次，每周3次；帕立骨化醇10μg/次，每周3次。iPTH>1500 pg/ml，骨化三醇 3μg/次，每周3次；帕立骨化醇15μg/次，每周3次。

③剂量调整

I小剂量持续口服治疗：维生素D 治疗后，如PTH水平不变或上升，或降幅小于30%，可增加α-骨化醇2-6μg/周、骨化三醇1-3μg/周或帕立骨化醇5-15μg/周；如PTH水平降至接近目标范围，每1-2周减少α-骨化醇2μg、骨化三醇1μg或帕立骨化醇5μg，逐步降低治疗剂量；当PTH达目标范围后，以最小剂量维持iPTH在目标范围内。

II间歇口服冲击治疗：治疗4-8周后，PTH水平无明显变化，调增剂量25-50%。PTH达目标范围后，调减剂量25-50%，并不断调整剂量，以最小剂量持续或间歇口服维持PTH在目标范围内。

III间歇静脉给药治疗：静脉注射骨化三醇，建议每周最大剂量不超过9μg；经6个月增加剂量治疗后或治疗剂量已达9μg/周，如PTH水平仍≥600 pg/ml，或PTH水平较基线降低<70%，考虑骨化三醇抵抗，建议更改为帕立骨化醇等选择性VDRA或拟钙剂（西那卡塞）治疗，或并用西那卡塞治疗，或实施甲状旁腺切除治疗。静脉注射帕立骨化醇，建议单次最大剂量不超过15μg，起始剂量治疗6个月后，如PTH 水平仍≥600 pg/ml，建议更改或并用西那卡塞治疗，或甲状旁腺切除治疗。

二．维生素D及其类似物使用的注意事项

不良反应包括维生素D中毒（不适当的大剂量使用或意外过量）、高钙尿症、肾结石、高钙血症及其引起的眩晕、恶心、呕吐、便秘、肌无力、骨痛等，及全身血管钙化、肾和关节等软组织钙沉积，并可致血压升高、肾衰竭及小儿生长发育停止。合并动脉硬化、心功能不全、高胆固醇血症、高磷血症、肾结石者慎用。禁用于维生素D中毒征象者；高钙血症者禁用。肺结核和活动性结节病等肉芽肿疾病者1α-羟化酶活性增加，致高钙血症的风险增加。与钙剂联合，可增加肾结石风险。

维生素D到底要补多久？！

补Vd?补钙？鱼肝油？晒太阳？各种分不清楚？

为什么我们建议给婴儿补充维生素D？

维生素D最主要的作用是促进钙的吸收。钙营养的重要性不用我强调了，中国作为“被缺钙大国”，钙的重要性已经被远远高估：婴儿所有让大人不满意的地方都可以归结为“缺钙”。实际上婴儿的钙摄入通常是不会有问题的，因为他们以奶为主食，几乎是所有人群中最不可能钙摄入不足的人群。

但是婴儿缺很可能会缺维生素D，尤其是纯母乳喂养的宝宝。一是因为母乳中的维生素D很少很少；二是，在添加辅食前，宝宝也不能吃到别的高VD食物。三是因为宝宝在会走之前大都在室内养着，很少有机会晒到太阳，让皮肤合成VD。

相对于母乳，配方奶中人工添加了维生素D，所以配方奶喂养的宝宝维生素D缺乏的风险要小得多。但是如果每天摄入的配方奶少于1升，仍然有可能摄入的维生素D不足。

那么，我的宝贝还需要补钙吗？

既然补充维生素D是为了促进钙的吸收，那么我的宝贝还需要补钙吗？缺钙吗？

关于缺钙的认识误区

这里补充一点关于“缺钙”的认识误区。婴儿囟门闭合早晚、出牙晚，磨牙，睡觉时挥手、摇头，惊跳反射，腿分开（O型或者说M型），身长不高或者很高，发育很好或者不好，肋缘外翻……这些都不是因为缺钙！

一些是基因决定的，比如出牙的早晚（出第一颗牙的正常时间范围可以到1岁半），囟门闭合时间（后囟多于生后3个月左右闭合，前囟于生后18-24个月闭合。即使囟门闭合，交界处也可轻度凹陷一段时间，然后长出来。是正常发育过程，无需干预和治疗）；磨牙的原因很多，但是缺钙却不是磨牙的原因之一。家人磨牙，孩子也容易磨牙；压力和焦虑容易磨牙；孩子长牙期间容易磨牙；牙齿不整齐容易磨牙；帕金森，一些药物副作用，脱水等容易磨牙。磨牙和钙没有关系。

摇头，用头撞床，挥手是婴儿困倦的表现；

惊跳翻身是新生儿特有的神经反射，通常在3-6个月消失；腿型是因为她/他是婴儿，婴儿的腿就是这样长的！这主要是由于婴儿在子宫中就这样“打包”的。当孩子刚开始学走路（通常9-17个月），它们的骨骼会逐渐以更能够支持体重的方式生长，新的细胞会重新排列替代旧的。通常在开始学走路6-9个月后，腿会慢慢变不O。2岁左右的孩子腿部常常还会有一点O，到3-6岁可能会有一点X，通常都会自己长好。

个子跟整个营养水平有关，跟多带带的钙营养没有任何关联，给孩子补钙不补钙，补影响身高；孕期补钙也不会影响婴儿的出生身长和体重。

另外，关于“佝偻”，这种病的全称是维生素D缺乏佝偻（Vitamin D Deficiency Rickets），对这个佝偻疾病名称的的医学解释是，佝偻是一种是由于维生素D缺乏引起的，可以预防的幼儿骨骼疾病。（Rickets is a preventable bone disease of early childhood, caused by vitamin D deficiency.）所以，如果宝宝的骨骼发育不良，缺的是VD，而不是钙。如果有医生建议的正常足月产奶量充足的宝宝补钙，他要么是不懂，要么是缺钱。

一岁后的宝宝每天大概需要一杯半到2杯奶来满足他们的钙需求（360-480毫升左右），不一定是喝的母乳、配方奶，鲜奶、酸奶、奶酪等等奶制品都可以加起来作为钙的主要来源。其他食物也能够补充一定钙质。

有哪些方式可以获得维生素D？

一、饮食途径

关于维生素D，我们日常的食物中很少能够获得，主要是鱼肝油和深海鱼，比如金枪鱼，三文鱼等，少量存在于奶酪和蛋黄中。在欧美发达国家，维生素D强化食物很常见，比如美国，超市的牛奶大都添加了维生素D，一些早餐麦片，果汁、酸奶中也有添加。然而国内的维生素D强化食物并不多见，能够获得维生素D主要方式就是晒太阳，让皮肤自己合成了。

二、皮肤合成途径

上图是澳洲各地通过晒太阳可以获得足够维生素D的时间。抱歉，没有中国的数据。大家将就看下，作为参考。

澳洲是皮肤癌大国，因为日照太好，也因为大家太爱晒了。澳洲的癌症协会的数据说，露出手臂，手和脸（或者相应面积的皮肤），在夏天的正午，晒几分钟就足够。而冬天可能需要一周晒2-3小时，就能维持正常VD水平。比如，在我所在的城市，佩斯（perth），夏天只需要每天晒几分钟（不需要每天，就是大多数日子里能够晒到几分钟就够了），冬天需要一周加起来晒上2-3小时（注意，是一周晒2-3小时）。在澳洲北部和布里斯班，因为维度和气候的关系，全年都只需要大多数日子能够晒几分钟就足够了。

中国的南方的夏天正午，估计是差不多的，每天晒几分钟就够了。中国北方地区，由于维度不同，日照的角度也会影响皮肤合成维生素D，可能需要晒更长时间。需要的日晒时间跟uv的水平、季节、一天中的时段、云层的厚度、肤色等都有关系，很难说具体晒多长时间能够充足。

影响皮肤合成维生素D的主要因素

皮肤合成维生素D的多少主要跟日照时间和角度有关，以下因素都影响人们是否有充足的Vd：所在地区纬度，云层厚度，气候/天气，皮肤颜色深浅。

黑人、高纬度地区的人，遮面穆斯林，过度防晒的女性，不出门的老人和孩子（纯母乳喂养的宝宝）容易维生素D不足。

1防晒霜会影响皮肤合成VD吗？

会的，理论上（实验室的数据表明）如果抹了防晒霜，VD的合成会收到很大的影响。但是实际生活中的数据却显示，即使在用了防晒霜的情况下，人们也能够获得足够的Vd，防晒霜对于维生素D水平的影响非常小。大概是因为，用了防晒霜的人，或者常常用防晒霜的人，他们都更多地暴露在阳光下，晒得更多更久，所以他们仍然能够获得足够的Vd。

维生素D是需要晒出来，但是防晒工作也要做的。

2玻璃会影响皮肤合成VD吗？

会的，会的，会的，重要的事说三遍。隔着玻璃晒基本上只能晒老，不能合成维生素D。

哪些人群特别需要补充维生素D？

维生素D的补充具有很强的地域差异，美国、加拿大、英国等都有建议给婴幼儿口服补充维生素D，美国甚至建议一直要补充到青春期。但是各国、各地的气候不同，对于是否给婴儿补充VD也有不同的意见，比如澳洲，由于日照充足，澳洲人几乎都不缺VD，包括纯母乳喂养的婴儿都能通过偶尔的日晒获得充足的VD。

那么中国呢？由于皮肤合成维生素D和维度有关，从上图可以看出，美国大部分地区的人通过日照可能无法获得足够的维生素D，这是为什么美国建议给所有纯母乳喂养的婴儿补充维生素D。在高纬度的地区，如加拿大，中国北方地区，如新疆，黑龙江等，可能就不能通过日照获得足够的维生素D。还有比如大多数时候都阴天的成都，随时都打着伞的成都妹纸们可能就缺乏维生素D。但即使在澳洲这样日照充足的国家，仍然有一些特别注意防晒的人会缺VD，比如一些亚洲女性和因为宗教原因包头的女性。

以下人去特别需要补充维生素D：

1. 不能通过食物获得足够VD（国内维生素D强化食品很少），又没有足够的户外活动的人群，比如部分纯母乳喂养的婴儿，行动不便总是呆在室内的老年人；2. 皮肤很黑的人（需要更长的日照才能产生等量的VD）；3. 有骨质疏松症的人；

4. 部分孕期或者哺乳女性，建议口服补充一定量的VD（鱼肝油或者其他含有VD的补充剂）。

对于成年人来说，晒不够，而食物中很难获得充足VD，那么靠补充剂补一点，也是有利无害的。即使不考虑晒太阳的风险，晒多太阳的建议可操作性也不太强，因为“晒太阳”这事受到很强的文化因素影响。建议欧美人不晒，和建议亚洲（女）人多晒，都难有效。

尽管如此，健康的生活方式还是应该提倡的。如果能够通过适当的户外活动和食物来源获得维生素D是最好不过了。

不同人群需要的维生素D

下表是美国医学会2011年最新版的维生素D摄入建议。对于1岁以内的婴儿来说，每天400IU被认为是充足的。1岁以上到70岁的所有人，每天400IU是估计能够满足一半人需求的量，而每天600IU是能够满足绝大多数人需求的量。而对于70岁以上的人群，推荐每天摄入800IU维生素D。

下表是不同年龄段摄入维生素D的最大限量。高于这个量并不意味着一定会有什么副作用，而是高于这个量，才有可能出现副作用，而这种可能性仍然是非常小的。对于6个月内的婴儿，最高限量是每天1000IU，6-12个月的婴儿，最高限量是每天1500IU，1-3岁，每天最高2500IU，4-8岁，每天不高于3000IU，而9岁以上所有人群，每天最高4000IU。

VD和钙跟骨骼健康的关系是非常明确的，但是跟其他疾病目前并没有证据表明有关。建议的补VD，是考虑到骨骼健康，骨折风险，不是“防百病”。是不是缺VD，大家可以自己估摸一下是不是常吃高VD食物，是不是常晒太阳，或者去做个血清25OHD检测。缺的人补，也没有建议狂补到过量。

不论是婴儿还是成人，补充每天400IU维生素D还是很安全。买的维生素D补充剂，如果你按照说明书吃，应该都不会有问题。如果你能够每天进行户外活动，晒晒手臂大腿什么的，这很好。多吃高VD的食物，鱼肝油啊，三文鱼啊，生蚝啊也很好。但做不到的话，也不要缺着。

鱼肝油还是纯VD？

鱼肝油的VAVD含量不适合婴儿，孩子最好补纯VD，剂量不超过每天400IU（根据地区的经纬度日照喂养方式等需求剂量可能不同，但400IU应该普遍安全）。大多数婴幼儿都不需要补VA，除非在夜盲症高发的地区。

给宝宝补充维生素D到底补到什么时候？

美国儿科学会的建议

美国儿科学会的建议是，所有纯母乳宝宝每天补充400IU维生素D；配方奶每天喝不足1000毫升的部分，补足Vd差额至400IU每天。补到什么时候呢？补到青春期结束（儿科学会最多管到青春期结束）。是的，你没看错，到青春期结束。这基本上是一补VD补终身的节奏啊。。。

关于VD的补充，目前国内很多医生是参考美国的建议，给纯母乳喂养的婴儿补充每天400IU。但是至于补多久，却很难照美国儿科学会这个建议执行。

家长们可以根据孩子的户外活动情况和所在地区的日照情况决定给孩子补到什么时候。鼓励孩子进行更多的户外活动，多吃高VD的食物，健康的生活方式永远值得提倡。